三举措精准发力 升级医保医师、医保营业员管理
发布时间:【2021-02-18】 阅读:1743 来源:浙江省医保中心

    湖州市以有效提高医疗保障基金使用效率,更好保障广大参保群众权益为目的,紧紧抓住“人”这一关键要素,升级对定点医疗机构医保医师、定点零售药店医保营业员管理,进一步挖掘对定点机构的精细化管理潜能。

    一、部门联动聚合力。由以往的医保单部门管理,转为汇聚相关部门力量,管理力度更强。一是联合发文。2020年底,湖州市医保局先后与市场监管、卫健部门联合印发定点零售药店医保营业员管理办法定点医疗机构协议医师管理办法,聚合三部门力量,从签订协议、日常管理、考核等方面入手,规范医保医师、医保营业员的服务行为。二是联动开展信用评价。联合卫健及市场监管部门共同建立信用评价机制,将医保医师、医保营业员的协议履行情况纳入信用评价管理。三是联合奖惩。医保与市场监管部门联合建立优秀医保营业员激励机制,开展年度优秀医保营业员评选活动,对执行医保政策到位、群众满意度高的医保营业员给予表彰和奖励;相关违规情况由医保部门向市场监管部门通报,并作为对零售药店信用评价管理考核的依据。定点医疗机构将医保医师执行医保政策、履行服务协议等情况,与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩,医保与卫健部门根据信用评价情况联合开展激励与惩戒。

 

 二、积分管理增动力。以可量化的积分式管理模式,提升经办机构对从业人员管理的规范性,促使从业人员以提升医保服务合规性为目的,主动加强政策学习。一是实名制备案为基础。对定点零售药店医保营业员实行登记备案管理,非医保营业员为参保人员提供配售药品服务发生的医保费用,基本医疗保险基金不予支付;对定点医疗机构医保医师实行实名制编码管理。二是年度积分管理为抓手。在实名制备案基础上对两类人员均开展积分管理,以自然年度为单位,初始分值为12分,出现违规行为的,扣除相应分值。三是按累计扣分分档处理。根据年度违规累计扣分情况,设定约谈、暂停或解除与医保医师、医保营业员服务协议等不同档次的处理方式。

 


    三、全市一体提效力。依托信息化实现全市一体化管理,集全市医保经办机构力量,提升管理效能。一是建立人员信息库推出全市医保医师、医保营业员信息库,该库是集考试考核、登记变更备案、履行服务协议、遵规守信情况、违规扣分为一体的智能化管理平台,通过持续完善,全面实现医保医师、医保营业员在线申请、审核及评估。二是考试结果通用。申请成为医保医师、医保营业员的从业人员,需要参加医保政策培训并参加统一组织的基本医疗保险政策考试,相关从业人员可任意选择市本级或各区县医保经办机构组织的考试,结果全市通用,便于在市域范围内自由就业。三是考核结果互通。医保医师、医保营业员履行服务协议、违规扣分等信息全市互通互认,有效阻断违规人员跨区域换岗通道。

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